吉林船营吉林北山风景区管理中心2·2一般车辆伤害事故调查报告

  2024年2月2日9时54分许，张X驾驶临工LG936L轮胎式装载机在吉林北山玄武商城（玄武广场）进行清雪作业，车辆载雪后由玄武商城出发，途经北山风景区正门，行至卧波桥后右转将积雪倾倒至湖面后车辆回转倒行时，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失80万元。

  事故发生后，吉林市委、市政府格外的重视，责成船营区政府依法处置。2月2日，吉林市船营区人民政府授权区应急管理局为组长单位，组成由区总工会、区纪委监察委、吉林市公安局内保支队、船营区交巡警大队、船营区城市管理执法大队、德胜街道办事处为成员单位的“2·2”事故调查组（以下简称事故调查组）。同时邀请区人民检察院派人参加事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问当事人、查阅有关文件资料、司法鉴定、综合分析等方式，对事故进行了全面、深入、细致的调查取证。

  经调查认定，这起事故是生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故，事故类型为车辆伤害，管理分类为事业单位。

  吉林北山风景区管理中心位于吉林市船营区德胜路51号，法定代表人李X，注册投资的金额1089.7万元，统一社会信用代码12F，社会组织类型事业单位，举办单位吉林市城市管理行政执法局，登记管理机关吉林市事业单位登记管理局。2024年3月机构改革后举办单位吉林市住房和城乡建设局。

  宗旨和经营事物的规模：提供休闲场所，丰富人民群众文化生活。负责依法实施景区的规划建设和设施维护管理工作；负责景区护林防火，林地绿地养护和管理工作；负责景区（广场）环境卫生保洁、垃圾收集和清运工作；维护景区（广场）公共秩序保障游客安全等活动。

  吉林卓运人力资源服务有限公司成立日期2017年11月3日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：徐子雯，注册资本：200万元整，统一社会信用代码：91220201MA14WHHU7B，营业期限：长期，住所：吉林市船营区泊逸台CW号网点1层22号网点。

  经营范围：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；城市绿化管理；企业管理咨询；物业管理；家政服务；专业清洁、清洗、消毒服务。许可项目：劳务派遣服务；职业中介活动。

  北山风景区是以山水景观为主的寺庙、风景城市园林，一座卧波桥把湖水分成东、西两湖，桥长81米，桥宽16米，是园区正门进入风景区的唯一一条主干路。桥南侧为北山公园正门，正门外是玄武商城；桥北侧为铁路道口，路过铁路道口是北山九龙门广场及上山的各条支线.工程承揽和提供资质情况

  2023年7月20日，吉林北山风景区管理中心通过“政采云”平台将《吉林北山风景区管理中心2023年购置吉林北山风景区人员服务、清雪服务及保安服务项目》进行招标。

  2023年9月8日，吉林卓运人力资源服务有限公司中标（成交）《吉林北山风景区管理中心2023年购置吉林北山风景区人员服务、清雪服务及保安服务项目》，中标价格2395000元。

  吉林北山风景区管理中心与吉林卓运人力资源服务有限公司完成网上签约，签订了《政府采购购销合同》，合同编号：11N231。本合同签订之日起生效，人员服务、保安服务为1年服务期；清雪服务期为2023年10月1日至2024年4月15日，清雪总面积为12.5万平方米，清雪项目预算303060元。

  2023年10月20日，吉林北山风景区管理中心技术科科长组织吉林卓运人力资源服务有限公司与王X元（自然人）在吉林北山风景区管理中心技术科签订了《二0二三年冬季清雪协议书》，负责北山风景区12.5万平方米的清雪任务。实际清雪任务是北山风景区人民广场、北山公园正门广场和九龙门广场，面积约6.6万平方米，李春雷和王继元口头约定每平方米4元。其他位置由北山风景区管理中心员工自行清扫，面积约5.9万平方米。

  2023年10月21日，吉林北山风景区管理中心技术科科长组织将王继元承包的北山园区内正门广场、九龙广场共计约2.8万平方米的清雪任务分包给隋宝国。同时，将玄武商城约1万平方米的清雪任务承包给隋X国，约定每平方米4元。2024年2月2日，事故发生后，吉林北山风景区管理中心技术科科长组织王继元与隋宝国在吉林北山风景区管理中心技术科补签了《二0二三年冬季清雪协议书》，隋X国负责北山园区内正门广场、九龙广场及消防道路的清雪任务。

  2023年11月1日，隋X国将自己承包的清雪任务中的3万平方米的机械清雪任务分包给张X，每平方米1.8元，两人签订了年份打印错误的《二0二二年冬季清雪协议书》。

  （1）张X，男，身份证号：017XXXX，临工LG936L轮胎式装载机所有人，准驾车型C1，负责北山园区内正门广场、九龙广场及玄武商城的机械清雪任务。

  （2）隋X国，男，身份证号 ：209XXXX，负责北山园区内正门广场、九龙广场及玄武商城的清雪任务。

  （3）王X元，男，身份证号： 715XXXX，负责北山风景区人民广场的清雪任务。

  2024年2月2日8时50分许，张X驾驶临工LG936L轮胎式装载机（铲车）开始清理北山风景区正门前玄武商城道路上的积雪。

  9:52:54，王X华（死者）路过卧波桥桥北侧铁路道口上桥回走。9:53:19，张X驾驶铲车载雪后由玄武商城进入北山正门驶向卧波桥。9:53:33，吉BFR211黑色SUV汽车路过铁路道口驶入卧波桥北侧回走。9:53:52，张X驾驶铲车在卧波桥桥头约10米处右转举臂后将雪倒入湖边。9:54:01，张X完成倒雪后启车准备倒行，这时一辆吉BFR211黑色SUV汽车在铲车前方驶入鸣笛示意先行（张X口头描述），张X驻车让路。9:54:09，吉BFR211黑色SUV汽车经过王X华（死者）左侧超过铲车后下桥左转。9:54:10，吉BFR211黑色SUV汽车经过铲车尾部下桥行驶。9:54:11，张X二次启动铲车开始倒行。9:54:16，王X华（死者）行走下桥未观望直接左转时被倒行的铲车撞倒后将其碾压致死。

  事故造成1人死亡。死者：王X华，女，身份证号：011XXXX，家庭住址：吉林市船营区桃园路258-4-59号。

  2024年2月2日16时15分，区应急局值班室接到吉林北山风景区管理中心电线分许，吉林市北山风景区铲车清雪过程中发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。区应急局、吉林市公安局内保支队等相关单位领导第一时间赶到事故现场开展事故调查处理工作，并第一时间向市应急局及相关领导报告了事故情况。

  事故发生后，铲车司机张X下车第一时间电话报告吉林北山风景区管理中心工作人员，吉林北山风景区管理中心工作人员同时向单位领导进行了报告。吉林北山风景区管理中心主任、副主任均在2分钟内到达事故现场组织应急救援。同时，副主任翟X辉拨打“120”急救电线”急救人员到达现场时，王X华（死者）无意识，呼吸停止，头部可见严重畸形，经确认其已死亡。10时17分，“120”急救人员离开现场。吉林北山风景区管理中心副主任电线”报警电话。

  事故发生后，市、区两级政府格外的重视，指派专人负责协调涉事单位与王X华（死者）家属做沟通，积极对死者家属进行安抚，稳定死者家属情绪。2月5日，吉林北山风景区管理中心与死者家属达成赔偿协议，王X华（死者）已火化安葬。

  事故发生后，吉林北山风景区管理中心主任李X和副主任翟X辉第一时间组织了应急救援，不涉及次生、衍生事故。市、区领导均第一时间就事故处置作出部署安排，成立了“2·2”事故调查组。事故调查组连夜封闭施工现场、扣押作业车辆，开展现场勘察及取证工作。

  1.王X华（死者），安全意识淡薄，在通过卧波桥左转行走时，未观察、避让已经倒行的轮胎式装载机（铲车），导致事故发生。

  2.张X，身份证号：017XXXX，准驾车型C1，违反了《中华人民共和国道路交互与通行安全法》第十九条第四款，驾驶人应当按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车之规定，违法驾驶临工LG936L轮胎式装载机，瞭望不到位，导致事故发生。

  经吉林市船营区公安司法鉴别判定中心鉴定：《法医学尸体检验鉴定书》（吉船）公（刑）鉴（法病）字〔2024〕1号，死者王X华系被车辆碾压身体，导致非常严重的颅脑外伤死亡。

  经吉林市吉顺承机动车鉴定评估有限公司鉴定：《产品识别码为VLG0936LCD9023574的临工LG936L轮胎式装载机车鉴定评估意见书》（吉顺承〔2024〕估鉴字第02001号），被鉴定评估车辆刹车系统中的行车制动工作正常，驻车制动工作异常；车辆完好度异常；车辆安全辅助设施及功能缺失。

  1.经公安机关现场勘查、询问等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。

  1.张X，未能保证铲车在使用中所必需的资产金额的投入，未对临工LG936L轮胎式装载机来维护和保养。一是该车完好度异常，右侧倒车镜缺失，右侧喇叭缺失；二是该车安全辅助设施不全，声光提示功能缺失，无法对周边车辆及行人发出运行动作提示和警示。

  2.隋X国，未能保证在清雪工作中安全生产所必需的资产金额的投入，将北山风景区内正门广场、九龙广场、玄武商场的清雪任务中机械清雪工作分包给自然人张帅，其清雪车辆临工LG936L轮胎式装载机不具备安全使用条件，驻车制动工作异常，车辆完好度异常，车辆安全辅助设施及功能缺失，且未能及时有效地发现并消除生产安全事故隐患。

  3.吉林北山风景区管理中心，安全管理不到位。一是将北山玄武商城的清雪任务分包给不具备安全生产条件的社会自然人；二是未能发现并制止张帅违法驾驶临工LG936L轮胎式装载机的行为；三是未能及时有效地发现并消除临工LG936L轮胎式装载机存在的安全生产事故隐患。

  王X华（死者），安全意识淡薄，在通过卧波桥左转行走时，未观察、避让已经倒行的轮胎式装载机（铲车），导致事故发生。王X华（死者）对这起事故发生负有主要责任，因在事故中死亡免予追究责任。

  1.张X，身份证号：017XXXX，准驾车型C1，违反了《中华人民共和国道路交互与通行安全法》第十九条第四款，驾驶人应当按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车之规定。张X违法驾驶临工LG936L轮胎式装载机，瞭望不到位，导致事故发生。张X对这起事故发生负有主要责任，建议移交司法机关依照法律来追究刑事责任。

  2.隋X国，未能保证在清雪工作中安全生产所必需的资产金额的投入。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款规定。由船营区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定对其进行行政处罚。

  3.吉林北山风景区管理中心技术科负责人（副科长主持工作），对吉林北山风景区管理中心年度清雪服务工作监督检查、宣传指导不到位，未发现清雪工作中存在的安全风险隐患和问题。建议由吉林市住房和城乡建设局党委处理。

  4.吉林北山风景区管理中心主任，在吉林北山风景区管理中心本年度清雪工作中未能有效履行主要负责人安全生产职责，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。建议由吉林市纪委监委处理。

  5.吉林市城市管理局（原吉林市城市管理行政执法局）副局长，在吉林北山风景区管理中心本年度清雪工作中安全生产监督管理不到位，未能及时有效地发现吉林北山风景区管理中心在清雪工作管理中存在的安全风险隐患和问题。建议由吉林市纪委监委处理。

  1．要认真落实安全生产主体责任，建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，定期分析研判安全风险，做到分析全面、辨识到位、措施有力。要开展全员安全教育培训、熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，了解事故应急处置措施，增强从业人员安全意识，提升安全素质和能力。

  2．要深刻吸取事故教训，明确外包工程作业过程中各单位的安全生产管理职责，对外包工程作业现场的安全生产工作统一协调、管理，定时进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

  二）吉林北山风景区管理中心监管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，理清职责，履职尽责，加强安全监管；要吸取事故教训，抓好安全生产排查整治工作，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。

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  这一数字简直颠覆了全国人民的想象，一个人挣600万说明他有实力，全村人每人挣600万那就有点恐怖了。